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疑难病例

放疗技术的进步使不治变为可治

——螺旋断层放疗(TOMO)在脑转移治疗中的应用

关键字:Tomo 脑转移瘤     

脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤,在所有脑肿瘤中的占比远超一半。而40%-50%脑转移缘于肺癌。晚期肺癌脑转移率高达44%。脑转移瘤的临床特征多变,癌症患者出现神经系统症状或行为异常时都应首先除外脑转移瘤;40%-50%的脑转移瘤患者会出现头痛,20%-40%的患者出现局灶性神经功能障碍,轻偏瘫是最常见的主诉;30%-35%的患者主诉认知功能障碍,包括记忆问题和心境或人格改变;10%-20%的患者可出现癫痫发作;另有5%-10%的患者因脑卒中而紧急就诊。如果不加治疗,脑转移患者的自然生存期较短,而恰当有效的治疗则可能使患者生存期显著延长,部分患者可长达数年甚至治愈。

脑转移瘤的治疗方案和各种原发病灶类似,主要依靠局部治疗与全身治疗。临床常用的全身治疗方案包括化疗、靶向治疗及免疫治疗等。但由于血脑屏障的原因很多药物不能进入颅内,因此脑转移瘤的局部治疗更为重要,而放疗则是局部治疗的主要手段,血行转移的患者往往已失去手术指征,手术仅应用于少数孤立转移患者或有严重颅高压患者。对于非小细胞肺癌患者,在患者有脑部症状的情况下,如果脑部转移病灶数量较少(≤3个),以局部立体定向放疗为主;如果脑部转移病灶数量较多(>3个),主要采用局部放疗联合全脑放疗方案。对于小细胞肺癌患者来说,全脑放疗则更为重要,小细胞肺癌侵袭性强、恶性程度高,脑转移的风险更高,也更难以使用药物进行有效的治疗,对于小细胞肺癌患者,在颅外病变控制后,即使没有脑转移也需要行脑预防性照射,对于有转移患者应行全脑加转移灶局部放疗。

临床中我们会治疗许多病人,有单发转移的也有多发转移的,规范得当的治疗往往会为患者带来较好疗效,但在采用一般调强放疗技术行颅内病变立体定向放疗时,由于放疗技术的局限性,周围正常脑组织受量往往跌落较慢,可能出现局部正常脑组织损伤,而对于脑转移灶较多的患者,一般调强放疗技术则仅能予以全脑姑息减症放疗,由于不能予以肿瘤部位提量,患者不能得到根治性治疗。螺旋断层(TOMO)放疗技术为360度聚焦断层照射,非常适合应用于一些高难度肿瘤患者,对于脑转移瘤患者来说,不仅在立体定向放疗时可以更好的保护脑瘤周围正常脑组织,而且可以在全脑放疗的同时,予以多个转移瘤同步提量放疗,使肿瘤得到根治。下面我们分享几个典型病例。

病例1:患者安某,老年女性,孤立肺癌脑转移,给以TOMO立体定向放疗(SRT),单次分割8Gy,共3次,放疗后孤立病灶基本消失,患者目前放疗后2 年,一般情况好,无复发。

病例2:老年女性,李某,肺癌脑转移,脑内两个转移灶,也给以立体定向放疗,放疗后病变基本消失。

病例3:老年男性,杨某,肺癌多发脑转移,三个病灶在同一层面,在全脑放疗的基础上,利用TOMO技术给以转移病灶同步加量,放疗后病变完全消失。

病例4:老年男性,肺癌颅内多发转移,也是利用TOMO技术在全脑放疗的基础上同步予以所有转移病灶加量,放疗结束后病灶也达到了完全消失。

病例5:在临床工作中我们会遇到各式各样的难题,像这位患者,是一位60岁男性、确诊为肺癌3年、发现脑转移1周入院。

此患者颅内转移病灶高达100多个,如果不治疗,生存期一般不会超过1个月,而在以往治疗中,像这种多发转移,由于放疗技术的局限,我们只能采用全脑姑息放疗,不能予以肿瘤部位提量,由于肿瘤不能得到根治性放疗剂量,肿瘤往往不能得到长期控制,生存期较短。但是随着2019年底TOMO刀在我科成功应用后,我们在全脑放疗的同时,还可予以每个转移瘤同步提量,治疗目的也由姑息减证转为根治。来看看此患者的放疗计划,我们共勾画出121个转移瘤,在全脑放疗的基础上,在不增加正常脑组织受量同时予以每个病灶局部加量,使转移病灶得到了较好的控制,局部控制率的提高可转化为生存获益。此患者放疗后至今已2年,随访患者一直状况良好,遗憾未来复查无影像结果,此患者虽为多发脑转移,但采用先进放疗技术行根治性放射治疗,在提高了患者生活质量同时延长生存。真的可以说只有360度聚焦断层照射的TOMO刀才能完成这种高难度的放疗计划,使不治变为可治。

下面是这位患者的放疗计划:红色区域为肿瘤提量区

(张玉峰)

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