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疑难病例

阑尾粘液囊肿的超声诊断

患者,女,62岁,于当地医院发现阑尾病变4天入院,下腹部正中可触及一肿物,大小约4×4cm,质软,无腹痛、恶心、呕吐,无发热、寒颤,腹软,无压痛,CRP:0.8mg/L,WBC:3.9×109/L。

当地全腹CT:阑尾明显增粗、增长,粘液囊肿?

临床诊断:阑尾囊肿?—建议CT、超声检查

CT盆腔平扫示:阑尾显示欠清,右下腹至盆腔厚壁囊性包块,与临近肠管关系密切,未见明确与肠管相通征象。

阑尾超声检查提示:右下腹至盆腔厚壁囊性包块(1、阑尾囊肿可能性大 2、肠重复畸形囊肿型不除外)

此患者于全麻下行腹腔镜阑尾切除术,术后病理结果回报:阑尾低级别粘液性肿瘤。

阑尾粘液囊肿临床并不多见,仅占阑尾切除标本的 0.2%-0.3%。

病理原因:阑尾腔近端因各种原因阻塞,黏膜上皮分泌的粘液排出受阻,集聚于阑尾腔内致阑尾腔囊状扩张。

临床表现:1、症状及体征均缺乏特异性,常表现为右下腹隐痛不适、右下腹包块或无明显症状等。

2、如不及时进行治疗, 易并发急性阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、肠扭转及坏死等

治疗与预后:局部完整切除即可治愈,预后一般较好,但粘液囊肿一旦发生穿孔破裂,黏膜上皮及黏液就会种植于腹腔内,形成腹腔假性黏液瘤,导致预后不良 。

病理上可分为:单纯潴留性囊肿、黏膜增生、黏液囊腺瘤及粘液囊腺癌四类。

前两种病理类型又称为单纯性囊肿,其内阑尾黏膜退性行改变或增生导致阑尾腔内压力增高,进而继发由阑尾粪石或阑尾慢性炎症所形成的瘢痕引起梗阻,阑尾腔轻度扩张,这个过程是非肿瘤性上皮增生,其特点为阑尾黏膜上皮正常,显微镜下囊壁细胞形态未见明确异常改变。

后两种属于阑尾粘液素分泌肿瘤,其中又数囊腺瘤最常见,据统计,囊腺瘤占所有阑尾粘液囊肿的 66.7%,其阑尾腔扩张明显,常达3cm以上,镜下可见囊壁细胞呈轻到中度不典型增生,而囊腺癌则可见细胞的重度不典型增生 (交界性)或癌变。

阑尾粘液性肿瘤超声表现:

1、右下腹囊性为主的包块,边界多较清晰,形状呈“腊肠样”或椭圆形,一端为盲端,另一端似与肠管相连接,囊壁层次不清居多,囊壁伴/不伴钙化,部分囊壁有明显增厚,呈“洋葱皮”样改变。

2、囊内透声不均匀,多数内部可见细弱光点回声或有分隔。

3、囊壁增厚明显者或囊壁血流信号丰富时要高度怀疑是否恶变。

鉴别诊断:

(1)右侧卵巢囊性病变:均可表现为腹腔或盆腔形态不规则的囊性包块, 但是阑尾黏液囊肿可显示正常的右侧卵巢,所以在阑尾病变时需注意寻找右侧卵巢。

(2)阑尾脓肿:一般急性起病,病灶形态多不规则,与周围组织粘连较重,部分病灶内可发现残存的阑尾结构。 (3)肠系膜囊肿:一般肠系膜囊肿活动度较大,多见于儿童。

(4)腰大肌脓肿:腰大肌脓肿多为冷脓肿,是腰椎结核穿破骨膜,沿着肌筋膜间隙向下流驻至腰大肌鞘内形成,超声特点表现为腰大肌内含液性无回声包块或混合性回声包块,内可见点状弱回声,壁厚薄不均,可见钙化,部分病例脓肿向下可延至腹股沟区,向上可追踪至椎体旁。

(5)阑尾粘液性囊腺瘤超声多表现一囊实混合结构,因此应与回盲部肿瘤鉴别,回盲部肿瘤最常见的是盲肠癌,其声像图特征是显示“假肾征”。

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